| 氏名 (必須) | 姓： 名： |
| フリガナ (必須) | 姓： 名：
※カタカナで入力してください。 |
| 郵便番号 (必須) | - |
| 都道府県 (必須) | |
| 市区町村番地 (必須) | |
| 建物名・号室 | |
| 電話番号 (必須) | --
※半角数字で入力してください。 |
| メールアドレス (必須) |
※半角英数字で入力してください。 |
| 購入状況 | |
| 購入時期 | 例）2018年1月頃
※「購入後」を選択された場合は、なるべくご入力をお願い致します。 |
| 購入店舗名 | ※店舗以外にて入手された場合は、以下のようにご入力をお願い致します。
例）プレゼント、おさがり品、各種オークション、リサイクルショップ、個人間売買 |
| お問い合わせ内容 (必須) | |
| 商品名 | |
| JANコード |
※半角英数字で入力してください。
※判る場合のみ入力してください。 JANコードは商品パッケージ（箱）に記載してあります。 |
| 部品名 | |
| お問い合わせ内容の詳細 (必須) | |